Formulaire de demande Bestellformular 2.0 Final Section Je suis * sourd malentendant sourd-aveugle entendant Je commande * en tant que particulier au nom d’une institution/entreprise Les champs marqués d’un astérisque rouge * sont obligatoires et doivent être remplis. Tous les autres champs sont facultatifs. Section Nom de l’entreprise * Prénom de la personne de contact Nom de la personne de contact Rue * N° * NPA * Localité * Numéro de téléphone pour toute question * Indiquer une autre adresse pour la facturation Oui Non Demandeur Prénom du demandeur Nom du demandeur Autre adresse de facturation Nom de l’entreprise pour la facturation * Personne de contact pour la facturation Rue * N° * NPA * Localité * Informations Prénom de la personne sourde * Nom de la personne sourde * E-mail * Date de naissance Tél. / SMS * La confirmation doit-elle être envoyée à une autre adresse e-mail ? Oui Non Adresse e-mail supplémentaire pour l’envoi d’une copie de la confirmation de commande * Mission Type de mission * Sur place En ligne En cas d’impossibilité sur place, possibilité en ligne 1ᵉʳ rendez-vous Date * Horaire de… * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 … à * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 Une pause est-elle prévue (p. ex. pour un repas) ? Oui Non inconnu Pause de… * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 … à * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 Avez-vous besoin de plusieurs rendez-vous ? Oui Non Veuillez indiquer le nombre de rendez-vous. Sélectionnez entre 2 et 5 rendez-vous. Les horaires sont-ils identiques à ceux du 1ᵉʳ rendez-vous ? Oui En cochant cette case, les champs permettant de saisir les horaires des autres rendez-vous seront masqués. 2ᵉ rendez-vous Date Horaire de… * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 … à * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 3ᵉ rendez-vous Date Horaire de… * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 … à * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 4ᵉ rendez-vous Date Horaire de… * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 … à * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 5ᵉ rendez-vous Date Horaire de… * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 … à * 000102030405060708091011121314151617181920212223 : 000510152025303540455055 Entreprise / Organisation * Rue * N° * NPA * Localité * Lieu de rencontre avec l’interprète * Motif de la mission Motif de la mission * Travail École Formation et formation continue Médecin, thérapie Religion, église, culte Hôpital Service administratif, social, commune, ORP, AI Justice, police, tribunal Loisirs, association, culture, musée, sport, famille Politique Médias Événement culturel (musique, théâtre, concert, slam, lecture) Domaine culturel L’accès à des événements culturels à but artistique est complexe et exigeant, tant en termes d’organisation que de mise en œuvre sur le plan linguistique. Une bonne préparation en amont est donc importante. Vous trouverez ci-dessous des points de repère et des expériences qui permettront la réussite de votre manifestation en langue des signes. Lien vers la fiche d’information : « Interprétation dans le domaine culturel » Thème * 0 sur 60 max caractères Informations complémentaires sur le thème Nombre de personnes présentes Nombre de personnes sourdes ou malentendantes * Nombre de personnes entendantes * Nombre de personnes présentes non connu Nombre d’interprètes nécessaires : Nombre d’interprètes nécessaires : Nom des autres personnes sourdes présentes (pour le financement de votre mission) : Informations complémentaires Avez-vous déjà convenu de la mission avec une interprète ? * Oui Non Nom de l’interprète * Si possible, je désire l’interprète suivant Interprète non souhaité : Les interprètes sont formées pour interpréter entre le français et la langue des signes française (LSF). Si une autre langue est utilisée, vous devez organiser l’interprétation vers le français ou la LSF. Veuillez vous organiser suffisamment à l’avance. Maîtrisez-vous la langue des signes française (LSF) ? Oui Non D’autres langues des signes sont utilisées : DSGS LIS Langue des signes internationale autre La langue des signes tactile est utilisée : Oui Non D’autres langues orales sont utilisées : français italien anglais autre aucune Avez-vous besoin d’une médiation culturelle supplémentaire ? Oui Non Remarques Code vestimentaire : Tenue de tous les jours Tenue professionnelle Tenue de fête En extérieur (tenue adaptée aux conditions météo) Veuillez ajouter vos documents ici (PDF, JPG, JPEG, PNG, HEIC) : Déposez le fichier ici ou cliquez pour l’ajouter Choisir un fichier Taille de fichier maximale : 10MB Accord du demandeur Je prends note que l’interprète respecte les règles du code de déontologie de sa profession. L’interprète agit sous sa propre responsabilité (secret professionnel, neutralité, fidélité de l’interprétation). * En remplissant ce formulaire de commande, vous confirmez votre consentement à notre politique de confidentialité. * Vous pouvez consulter la politique de confidentialité ici. En cas d’annulation d’une mission d’interprétation, PROCOM doit être informée au moins 3 jours ouvrables à l’avance à l’adresse interpete@procom.ch. Dans le cas contraire, les frais correspondants vous seront facturés. * Les conditions générales de vente s’appliquent et peuvent être consultées ici : CGV Envoyer Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
